当试管婴儿遇到子宫内膜异位症

孕大夫 • 2018年4月2日 pm9:24 • 孕育疾病 • 阅读 4580

当试管婴儿遇到子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是育龄期妇女常见的疾病，临床表现以不孕及疼痛为主，对患者的生活质量造成了严重损害。总体来讲，子宫内膜异位症患者主要的临床需求一是解决疼痛问题，二是生育问题，其中的生育需求对于患者非常重要。内异症的处理有时也需解决包块问题，但当包块没有引起明显的临床表现而且不影响生育的情况下，并不需急于对包块进行处理，部分患者会有包块压迫输尿管等引起压迫症状，但并不常见，主要还是疼痛和生育问题。

子宫内膜异位症对患者的生育造成很大障碍，现在针对内异症发生机制做的很多基础研究、动物实验、临床研究还没有确认子宫内膜异位症造成不育的明确机制。我们也做过很多包括腹腔巨噬细胞、免疫因子、粘连等相关的研究，这些深入的研究有很多矛盾之处，对机制的揭示也并不太明确。内异症患者的输卵管大多数是通畅的，不孕并非因为输卵管不通，很多没有输卵管粘连、内异症症状很轻微的患者也会出现不孕。

目前比较一致的观点是，内异症患者应该积极解决生育问题，这在新的指南中也有体现，郎院士提出的几个“最好”里面也提到妊娠是最好的治疗。过去对子宫内膜异位症是使用美国生育协会子宫内膜异位症评分标准，该标准针对子宫内膜异位症及其引起的粘连给予评分，分为I-IV四个级别。

但是大量研究显示，该分级与对生育的影响程度关系不明确。所以需要一种专门针对生育的评分标准，子宫内膜异位症不育指数（EFI）就是一种比较实用的评估标准，该评分除了参照之前提到的子宫内膜异位症严重程度的评分，更多的引入了病史因素，如年龄、生育史，还有输卵管功能评估。

目前大家的实践经验显示这一评分是有效的，所以新指南将该评分提到了一个较重要的层次，有生育要求的患者在手术中都要做EFI评分，如果评分很高，比如患者比较年轻，以前曾经怀孕过，不孕时间不长，输卵管功能不错，可以有一定的期待，不需特别积极试行试管婴儿。评分的满分是10分，如果评分是9-10分，自然妊娠的几率是很大的。5分以下，妊娠的几率很小，术后应该积极做试管婴儿。

国内很多技术处理的手段方法并不比国外差，也很完备，比如腹腔镜在中国的普及程度相当高，不亚于国外，所以国内对于子宫内膜异位症的处理规范理应与国外保持一致。比如一位卵巢囊肿患者，B超下特别像子宫内膜异位症，但确诊还得靠手术，不通过手术，大家只能靠临床经验判断。

目前对手术方式的选择是较有争议的，对没有生育要求的患者，手术方式的选择比较简单，对有生育要求的患者，目前国际上的多数观点认为手术趋向保守，但也不是通常观念中所谓的保守。比如对卵巢囊肿患者，以前一直以5cm作为界限，>5cm需要手术，否则不进行手术，而随着微创手术的开展，小的囊肿也通过手术治疗，手术界限在放宽，目前大家认为可以放宽到3cm。

之所以规定一个手术的范围，是因为卵泡也会长到那么大，形成生理性囊肿，过一段时间自然消失，所以不要看到2-3cm的囊肿就做手术。如果囊肿一直存在可以排除生理性的，则可考虑手术。当然，患者有小的可能是非生理性囊肿。如果可以自然妊娠就不主张做手术，甚至要做试管婴儿的患者，一个2cm的貌似巧克力囊肿也可以暂不处理，这就是趋向于保守。但有些情况还得趋向积极，一旦手术就不要只做穿刺或是保守的药物注射，这些对生育没有作用。所以要么不做手术，一旦做手术就要积极的将囊肿处理。

还有一点，术后明确是子宫内膜异位症的患者，很多医生倾向GnRHa注射治疗，而这也是比较有争议的问题。目前来看，术后是否采用GnRHa治疗取决于患者是否要做试管婴儿，国内外的研究显示，2-3针GnRHa治疗后试管婴儿成功率明显高于未注射GnRHa。如果患者要求自然妊娠，是否注射GnRHa对生育功能影响不大。也有部分文献有不同结果，比如轻度的子宫内膜异位症，术后GnRHa治疗可以改善生育能力，有2-3篇文章支持这种观点，但是大部分文章认为术后GnRHa治疗对自然妊娠没有效果。

对于某类子宫内膜异位症所致痛经患者，可选择经验性药物治疗。而药物治疗原则中讲到不主张长期“试验性治疗”。如何更好理解指南中提到的“痛经可选择经验性药物治疗”与“不主张药物长期试验性治疗”这两句话，如何在临床中做到平衡用药？

子宫内膜异位症的两大危害之一——疼痛，其实疼痛本身没有什么太大危害，不同人的痛域相差很大，如果患者可以忍受疼痛，对整体健康是没有很大影响的。一些所谓试验性药物，如一些散结化瘀中药，从名称上看可以对包块、黏连有一定治疗效果，但目前没有确切证据证明这些药物是有效的，称为经验性用药。

经验性用药不主张长期用，意思是看药物是否起到作用，如果用了一段时间患者疼痛缓解就说明药物有效，可以继续用下去。每个人痛域不一样，疼痛本身对身体是没有太大伤害的，所以即使中药只起到了安慰剂作用，只要能够缓解患者疼痛就可以。其它一些如避孕药已经被证实对子宫内膜异位症有治疗效果的不能算是经验用药，避孕药在美国是作为子宫内膜异位症的一线用药，它不能减小包块，也不能解决不孕的问题，但是对疼痛有缓解作用。

对于中重度内异症合并不孕患者首选IVF-ET，但对无IVF-ET意愿或妊娠环境不佳的患者，是否可采取期待治疗？具体临床中如何做出策略？

现在已经有非常明确的证据，术后GnRHa治疗可以提高试管婴儿成功率，对于重度，特别是EFI评分特别低的患者，自然妊娠的几率非常低，还是要动员患者积极采取助孕措施。做过手术，卵巢功能不好，随着年龄的增长，生育能力会越来越差，所以还是要让患者积极助孕。但对于患者来说，生育也不是必须的，要看患者对于生育的期望，如果并不是特别强的生育需求，期待治疗也是一种治疗方法，特别是术后，术后会在一段时间内提高患者生育能力。

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